3月下旬以來，除境外輸入病例，中國內(nèi)地新增確診病例大幅降低。同樣在3月，“無癥狀感染”與核酸檢測“復(fù)陽”開始受到越來越多的關(guān)注，民眾認知多有誤區(qū)，恐慌仍在蔓延。進入4月，國家衛(wèi)健委開始通報無癥狀感染者數(shù)量，最新的消息是，4月6日0—24時，31個省（自治區(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團報告新增無癥狀感染者30例，當日轉(zhuǎn)為確診病例2例，當日解除醫(yī)學(xué)觀察42例。尚在醫(yī)學(xué)觀察無癥狀感染者1033例。

絕大多數(shù)無癥狀感染者不具備傳染性

無癥狀感染者分為隱性感染者和潛伏期患者，前者是“同盟軍”，后者是極少數(shù)

記者：和歷史上的大瘟疫相比，新冠病毒的致死率并不高，但它席卷全球，生產(chǎn)生活受到極大沖擊。就國內(nèi)來說，盡管新增病例得到有效控制，但是，對普通人來講，無癥狀感染防不勝防。

林江濤：無癥狀感染者存在的前提，是人數(shù)更多的有癥狀感染者，所謂皮之不存毛將焉附。如今，有癥狀的患者在逐日減少，你的擔(dān)憂怎么卻增加了？

我舉兩個例子。第一個例子發(fā)生在2003年SARS期間，我作為首批國家醫(yī)療隊隊長及中日友好醫(yī)院改為定點醫(yī)院后的專家組組長，率領(lǐng)醫(yī)護人員進駐病區(qū)。進病區(qū)前，我建議給所有醫(yī)護人員查體抽血化驗，SARS抗體全部都是陰性。4周之后隊員輪換休息，首批隊員出來，我又給他們查體抽血化驗，其中有部分隊員的結(jié)果變成了陽性。根據(jù)統(tǒng)計，中日友好醫(yī)院1127名參與SARS病區(qū)工作的醫(yī)務(wù)人員，出現(xiàn)此類情況的有29名，總抗體陽性率2.57%。按職業(yè)區(qū)分，其中護士陽性率為3.46%，ICU病區(qū)工作人員達7.69%，后者占抗體呈陽性病例總數(shù)的34.5%。這說明抗體陽性率的高低與接觸患者的密切程度有關(guān)，接觸越密切的職業(yè)，抗體呈陽性的可能性越高。但他們在臨床上沒有任何癥狀，并非SARS患者，只是隱性感染者。

第二個例子發(fā)生在同一年，我主持完成了世界上第一個SARS滅活疫苗Ⅰ期臨床研究。疫苗臨床試驗需要體內(nèi)沒有SARS抗體的志愿者，可我們在篩查時，發(fā)現(xiàn)報名來的志愿者中，有不少人已經(jīng)有了SARS抗體，證明他們也是隱性感染者。

記者：你的意思是，即使躲不開，也無需恐慌？

林江濤：“無癥狀感染者”是這次疫情中創(chuàng)造出來的新詞兒，我不同意“無癥狀感染者”這種說法，它導(dǎo)致社會上出現(xiàn)了非常大的恐慌和不安。這個新名詞炒作起來后，把很多概念搞混淆了。所謂“無癥狀感染者”其實包括兩部分人群，即隱性感染者和潛伏期患者，其中最重要的人群是隱性感染者。

我們剛才提到的SARS中的兩個例子，都是隱性感染者，不僅不會傳播病毒，還對個人以及社會有益，他們是防止新冠肺炎傳播的一道天然屏障。假如明年新冠肺炎再度流行，我可以大膽預(yù)測，發(fā)病率最低的地區(qū)就是武漢，因為人群中已經(jīng)普遍存在了保護性抗體。

病毒傳播的方式，我們都已經(jīng)知道了，上述的醫(yī)療隊員如果處在傳播鏈條中，就可以把病毒傳播的鏈條阻斷。

因此，隱性感染者和潛伏期患者兩個概念必須分別表述。隱性感染既不傳染，又形成群體免疫，是我們的“同盟軍”。當然，疫苗接種也可以產(chǎn)生群體免疫。

現(xiàn)在總有人刷存在感，一會兒“復(fù)陽”，一會兒“無癥狀感染者”，結(jié)果造成了很多不必要的社會恐慌，甚至造成了對新冠肺炎康復(fù)者的歧視。

記者：既然隱性感染者是同盟軍，那么準確地說，是潛伏期患者防不勝防嗎？

林江濤：我們讀一段官方最新的定義：無癥狀感染者存在一定傳染性，但從醫(yī)學(xué)上判斷，傳染性要比有癥狀者低很多。這與呼吸道疾病的特性有關(guān)，咳嗽、打噴嚏帶出的飛沫是主要的傳播途徑。癥狀越強，傳染性越強。潛伏期患者沒有癥狀，病毒在體內(nèi)，排不出來，引起傳播的機會較確診病例相對少一些。

一個季度以來，我們可以看到，新冠病毒很狡猾，隱藏得比較深。在沒有癥狀的時候，如果戴好口罩，保持社交距離，被傳染的幾率微乎其微。

需要特別指出的是，無癥狀感染者中，潛伏期患者僅僅是少數(shù)。

記者：如何精準識別潛伏期患者？

林江濤：他們核酸檢測呈陽性，采樣時無任何可自我感知或可臨床識別的癥狀與體征，但隨后出現(xiàn)某些臨床表現(xiàn)，即處于潛伏期的“無癥狀感染”狀態(tài)。

針對這種情況，不能僅僅依靠核酸檢測，也不能僅僅依靠疾病控制部門的流行病學(xué)調(diào)查人員，而是必須要有臨床醫(yī)生介入。比如乏力這個癥狀，有些人自己說不清楚，但臨床醫(yī)生一問，就能問出來，經(jīng)驗在此時非常有助于準確判斷。也就是說，疾控人員很難嚴格區(qū)分潛伏期患者和還是發(fā)病后患者。

“復(fù)陽”不意味著檢測到活病毒“復(fù)陽”患者不具有傳染性，卻備受歧視

記者：最近很多人因為出院患者“復(fù)陽”的問題感到恐慌，這種擔(dān)心是否也有認知不準的因素？

林江濤：所謂“復(fù)陽”，大概存在三種情況：一、患者出院時的核酸檢測雖然為陰性，但卻是假陰實陽。二、醫(yī)生臨床判斷錯誤，病人并未治愈。以上兩種情況下，可以說在患者出院時本來就是陽性。目前新冠肺炎國家診療方案中的出院標準，已經(jīng)修訂到第七版，各地嚴格按標準行事，醫(yī)生臨床判斷錯誤的幾率極低。

我經(jīng)常在科普時打一個比方 ，假如一個人午飯吃了豬肉，然后我們給他做個咽拭子的基因檢測，結(jié)果檢測到了是豬的核酸物質(zhì)。這只能說明豬的遺傳物質(zhì)存在于這個人體內(nèi)，并不能說明這個人體內(nèi)有一頭活豬。

同理，核酸檢測是“基因片段”檢測，所以檢測出來的也只是病毒的“片段”，在臨床癥狀消失的情況下，這個“片段”不代表一定存在活病毒。在人與病毒的戰(zhàn)爭中，人如果打了勝仗，體內(nèi)的病毒就將被清除或者殺滅，剩下的是病毒的“尸體”和一些瘸腿的殘兵敗將，它們不具備“戰(zhàn)斗力”和傳染性。但是，由于病毒“尸體”和殘兵敗將還在，核酸檢測就有可能呈陽性（如果采樣不準，則可能為假陰性，編者注），所以，我們也不要談陽性色變。

只要臨床醫(yī)生準確判斷，病人已經(jīng)治愈恢復(fù)，我們就不要對核酸檢測結(jié)果做過度解讀，也沒有必要因為核酸檢測上的“復(fù)陽”問題過度恐慌。用CDC(中國疾病預(yù)防控制中心)專家的話說，這些人的陽性沒有公共衛(wèi)生學(xué)意義，不會造成群體傳染。

第三種情況，是患者治愈之后，又過了一段時間，再次感染活病毒。一般來說，治愈患者的抗體持續(xù)時間會比較長。但目前窗口期還不夠，需要等半年、一年后具體觀察。從疾病規(guī)律來說，短時間內(nèi)患者不會再復(fù)發(fā)、再感染。

可以說，醫(yī)生判斷準確且符合治愈標準的“復(fù)陽”患者，短時間內(nèi)根本不具有傳染性，但在生活中卻備受歧視。請問，你敢和所謂“復(fù)陽”患者接觸嗎？如果不敢，說明你很恐慌，而這種恐慌，從科學(xué)的角度來看，完全沒有必要。

記者：也就是說，核酸檢測陽性會持續(xù)較長時間？

林江濤：出院患者核酸檢測陽性，不是新冠病毒感染特有的。和臨床癥狀消失的時間相比，很多病毒核酸檢測轉(zhuǎn)陰的過程，往往需要更長的時間。比如手足口病，治愈后的小孩在學(xué)校活蹦亂跳，但過三個月、半年以后核酸檢測時，還會有少部分孩子呈陽性；此前的H1N1流感病毒也是這種情況，患者已經(jīng)治愈，但核酸檢測在一段時間內(nèi)還呈陽性。

因此，個別新冠肺炎患者，治愈長達五六周之后，大便、尿檢測中依舊呈現(xiàn)核酸檢測陽性，屬于正常現(xiàn)象。

記者：有沒有其他方法可以確認病毒是否具有活性？

林江濤：能夠確認是否是活病毒的方法就是病毒培養(yǎng)。如果能夠培養(yǎng)出活病毒，就說明存在傳染性；如果培養(yǎng)不出，就說明不具有傳染性。

但目前沒有可能大規(guī)模做病毒培養(yǎng)。首先，病毒培養(yǎng)需要特別的實驗室，綜合醫(yī)院不具備病毒培養(yǎng)的條件，只有一些特定的研究機構(gòu)具備。另外，病毒培養(yǎng)需要特別長的時間，至少一周。在當前這種大規(guī)模傳染病時期，確實不允許我們將病毒培養(yǎng)作為臨床診斷標準。鐘南山院士也指出，前期在P3實驗室對“復(fù)陽”人員樣本進行病毒培養(yǎng)，沒有培養(yǎng)出活病毒。（根據(jù)香港瑪嘉烈醫(yī)院的曾德賢團隊進行的小范圍研究，十幾例大便核酸檢測“復(fù)陽”患者，經(jīng)過P3實驗室進行病毒培養(yǎng)后，沒有一個培養(yǎng)出活病毒。就在《財經(jīng)》發(fā)稿之前，《自然》雜志在線發(fā)表了一篇題為《新型冠狀病毒肺炎住院患者病毒學(xué)評估》的論文，德國科學(xué)家克里斯欽·特勞森團隊的研究表明，新冠肺炎癥狀出現(xiàn)8天后便不再分離活病毒。編者注）

不應(yīng)過度依賴核酸檢測

當初住院住不進，如今出院出不來

記者：更準確的辦法無法大規(guī)模應(yīng)用，就只好透過核酸檢測事急從權(quán)了。

林江濤：事急從權(quán)，你就不要對核酸檢測的準確性抱太高的期望。問題是，我們是不是過度依賴這一準確性不高的事急從權(quán)工具了？

試劑從研發(fā)到臨床應(yīng)用，要經(jīng)過漫長的實驗，但這次由于疫情突發(fā)，核酸試劑生產(chǎn)走的是“綠色通道”，審批時間非常短。這就意味著，新冠肺炎的核酸檢測試劑，還有很多問題沒有來得及回答。比如，我們現(xiàn)在看到檢測有假陰性的情況出現(xiàn)，那是否有假陽性呢？

因此，針對新冠肺炎的核酸檢測，只是診斷手段之一，并不能成為新冠肺炎診斷的金標準。

記者：最新版的新冠肺炎國家診療方案，包括了臨床、核酸檢測和血清抗體檢測。

林江濤：SARS的時候，沒有核酸檢測，只有臨床標準。SARS和COVID-19都是冠狀病毒，臨床標準接近。《新型冠狀病毒肺炎診療方案（第七版）》中，臨床有三條標準：第一是流行病學(xué)史，要看既往有沒有到過疫區(qū)或和確診病例有過接觸；第二是要有相關(guān)的臨床癥狀，最常見的有發(fā)熱和/或有呼吸道癥狀；第三是要有新型冠狀病毒影像學(xué)特征，主要是指CT檢查中發(fā)現(xiàn)有病毒性肺炎的影像學(xué)改變。

除了臨床標準，COVID-19還增加了核酸檢測，這是分子生物學(xué)檢測技術(shù)，是科技進步的表現(xiàn)，為我們提供了新的診斷標準。但是，核酸檢測對臨床診斷只是起到了驗證的作用。給予核酸檢測以過高的地位，已經(jīng)帶來了一些非常嚴重的問題。

記者：1月份新冠肺炎開始為公眾關(guān)注的時候，就有醫(yī)生朋友私下說，核酸檢測抬高了診斷門檻，起到了降低統(tǒng)計數(shù)字的作用。

林江濤：武漢疫情早期，由于將核酸檢測納入到診斷標準當中，在試劑、檢測設(shè)備不夠的情況下，出現(xiàn)大量患者排隊等候檢測，導(dǎo)致滯留、積壓在發(fā)熱門診的現(xiàn)象。一些沒有排上號做檢測的病人離開醫(yī)院，在沿途、家庭和社區(qū)中又造成了更大范圍的病毒傳播。為什么武漢會在短短幾周內(nèi)暴發(fā)？通過仔細分析，這可能是其中很重要的一個原因。這樣看來，核酸檢測其實變相地抬高了確診門檻，讓很多患者無法得到及時診斷和早期治療，帶來了非常慘痛的教訓(xùn)。

也正是因為這些原因，在武漢的醫(yī)生最早提出，可不進行核酸檢測。因此，在第五版診療方案中，診斷標準中增加了臨床診斷。

記者：陽性與否，備受關(guān)注，出院標準中，也包含了核酸檢測陰性，但剛才你談到，很多人雖然是陽性，卻是免疫上的“同盟軍”。

林江濤：出院標準簡單說就是要對診斷標準進行否定。流行病學(xué)史顯然是否定不掉的。我們從第二條個標準開始看：出院標準要求患者發(fā)熱癥狀要消失三天，呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)或者消失 ；第三條，從影像學(xué)上要求呈現(xiàn)明顯吸收好轉(zhuǎn)；第四條，核酸檢測必須連續(xù)兩次陰性，且兩次檢測必須間隔24小時。

好處顯而易見，多了一項指標，就嚴格了出院標準。但是，由此引發(fā)的問題特別多。

首先是過度占用了醫(yī)療資源。診斷和出院都需要做檢測，增加了檢測壓力的同時，也變相延長了診斷性檢測的等候時間。當臨床醫(yī)生判斷為可以出院時，由于必須通過連續(xù)兩次核酸檢測，看起來兩次檢測，出院時間可能推遲至少三天。但剛才已經(jīng)談到，核酸檢測存在不確定性的問題，時間可能更長。很多患者第一次檢測陰性，第二次是陽性，第三次是陰性，第四次可能又是陽性……如此反復(fù)，這不是病毒的問題，很可能是采樣和檢測試劑的敏感性出了問題。從目前數(shù)據(jù)上看，新冠肺炎患者平均住院時間比SARS長10天以上。在當時武漢的床位和其他醫(yī)療資源都極度緊張的情況下，又反過來嚴重影響了患者的收治。

西部某省的一個地級市截至目前確診總數(shù)只有一例。患者為20歲男性，從武漢返鄉(xiāng)過年。他早已退燒，也沒有了呼吸道癥狀，影像學(xué)觀察也符合出院條件，但唯獨核酸檢測始終無法通過“連續(xù)兩次陰性”的檢測標準。他的住院時間已經(jīng)長達近50天，使該地不得不給國家衛(wèi)健委發(fā)了公文請示。我在被征求專家意見的時候，明確表示該患者已經(jīng)痊愈，可以出院，但標準卡在那里，他就是出不了院。

好在該省只有一個患者，但類似的事情也曾大量發(fā)生在全國各地。尤其是武漢的醫(yī)療資源被擠兌，就直接導(dǎo)致了“應(yīng)收盡收”的口號難以實現(xiàn)，迫使我們不得不建雷神山、火神山和所謂的“方艙”醫(yī)院。

對核酸檢測結(jié)果的過度“迷信”，導(dǎo)致的負面結(jié)果就是錢鐘書所說的圍城：城里的人想逃出來，城外的人想沖進去。結(jié)果呢，兩頭都耽誤了。

精準識別與有限防控

大炮打蚊子不如加大臨床診斷權(quán)重

記者：我們的一位女同事，和孩子分開了兩個多月。這個周末，天津的老人把孩子送到了北京，盡管老人和孩子毫無癥狀，她也毫無癥狀，但她也受到嚴格管控，兩周之內(nèi)不能出門。

林江濤：新冠肺炎的密切接觸人群發(fā)病率極低，大概只有千分之幾。密切接觸者有嚴格的定義和判定標準，你的這位女同事不算密切接觸者。

目前，我們不計成本地對所有密切接觸者（有些人根本就不算）都做核酸檢測，如同大炮打蚊子。對潛伏期最初階段者的檢測，更是有可能呈假陰性。對于密切接觸者，最重要的還是采取隔離措施，如果出現(xiàn)癥狀，在發(fā)生癥狀的最早期做檢測，這樣可以很大程度節(jié)省人力、物力和財力。

記者：如果無癥狀感染者發(fā)病率很低，密切接觸者發(fā)病率更低，是否意味著無需過度防控？

林江濤：截至4月5日，湖北省以外中國內(nèi)地新冠肺炎死亡率約為0.85%，而一般來說，流感死亡率遠高于此。根據(jù)美國疾病控制和預(yù)防中心統(tǒng)計，2017年至2018年流感季當中，美國肺炎和流感導(dǎo)致的死亡率連續(xù)四周都在10%以上。并且，流感已經(jīng)有了特異性抗病毒藥物和疫苗，而新冠肺炎還什么特效藥物都沒有。

臨床救治的策略應(yīng)該結(jié)合臨床癥狀的嚴重程度。如果是重癥，必須要收治；如果是輕癥或無癥狀感染，絕大多數(shù)完全可以自行恢復(fù)。采取何種策略，應(yīng)取決于當?shù)蒯t(yī)療資源的充足程度，以及可以動用的程度。

資源是有限的，要把有限的資源配置到刀刃上去。那么，如何準確地識別具備傳染力的活病毒，如何準確地識別潛伏期患者，就構(gòu)成了精準防控的前提條件。在不具備大規(guī)模活病毒培養(yǎng)、潛伏期患者又“無癥狀”、核酸檢測應(yīng)用過度的背景下，加大臨床診斷的權(quán)重，有利于防控精準化，這也將大幅降低民眾的恐慌情緒。只有精準的有限防控，才是可持續(xù)的。

文章來源：騰訊健康